吉宁博士观点
美国克利夫兰医学中心的改革之路
美国克利夫兰医学中心一向以高超的医学品质和卓越的成本控制而闻名。但在2009年，首席执行官迪洛斯·科斯格罗夫（绰号“大檐帽托比”）比较克利夫兰医学中心和其他医院的经营绩效后发现，住院病人对该中心的旗舰医院和旗下8家社区医院的评价并不好。他决定对此有所行动。此后3年中，克利夫兰医学中心经历了一系列脱胎换骨式的变革。在医疗保障与医疗救助服务中心（CMS）针对4600家医院进行的患者满意度调查中，克利夫兰医学中心的整体排名从中间水平跃居至前8%。现在，从世界各地上门取经的医院管理人员络绎不绝，他们想要探个究竟，了解克利夫兰医学中心如何做到旧貌换新颜。
对于医疗系统之外的组织，尤其是过去不需要靠提供优质顾客体验来竞争、而现在却需要这样做的组织，克利夫兰医学中心的变革同样有可借鉴之处。通常情况下，这类组织的员工不注重顾客满意度。这些组织在不失去传统竞争优势的同时，也能提高顾客满意度吗？克利夫兰医学中心取得的成就给出了肯定的回复。
克利夫兰医学中心的转型措施具有普适性。科斯格罗夫将用户体验的提升视为优先战略，最后任命业内翘楚、结直肠外科名家詹姆斯·梅利诺（本文作者之一）统领这项工作。梅利诺系统明确地诊断了存在的问题，使全中心所有员工——包括此前只关心诊治效果的医生——都意识到患者的不满是重大问题，而且，所有员工包括行政人员和护工都应是“照顾者”。通过开展调研、恳请患者给予建议等方式，中心逐渐深入了解病人的诉求。梅利诺得到一批尽心尽力的员工和充足的预算，用以改变此前根深蒂固的一些成见，并采取一些措施保证组织不断进步，这些措施包括开发并执行流程、制作评介图表、考核绩效。同时，中心也与潜在患者充分沟通，让他们对即将在医院度过的时光形成切实的期待。
这些措施并不高深莫测，但却很快改变了克利夫兰医学中心。此前，一些医生担心变革行动会与一些做法相矛盾（这些做法包括保持高品质与安全标准、进一步降低成本），但事实最终证明他们的担心是多余的。在大学健康系统联盟(UHC)针对97家研究型医学中心的排名中，克利夫兰医学中心在转型期的医疗质量和安全方面的排名大幅攀升。同时，其在提供医疗服务的效率方面也有所提高。
始建于1921年、起初只有一处院址的克利夫兰医学中心，一直被视作美国最负盛名的医学中心之一。它在许多方面都占据领先地位，包括心导管检查、开放式心脏搭桥、面部移植，以及精神病人脑深层电刺激等领域；它还实现了众多技术突破（如识别与少年黄斑病变和冠心病相关的基因）。在20世纪90年代末期，中心进行了大幅扩张，现已变成全美最大的非营利医疗服务提供方之一。除了现有1200个床位的总院和诸多社区分院外，它还在俄亥俄州东北部拥有18所家庭健康中心、在佛罗里达州威斯顿市有一家三级治疗医院、在拉斯维加斯有一家脑疾病治疗中心，另外在加拿大、阿布扎比和沙特阿拉伯也设有分院。2012年，中心的4.3万名员工诊治了130万人，包括在其总院住院的5万多名患者。
纵观中心发展史，为病人提供最佳体验——从患者预约、怡人的诊疗环境，到减轻住院患者的忧惧心理，再到给出清晰的出院指南——并不是优先要务。像绝大多数医院（最好的医院也是如此）一样，中心过去一直关注诊疗结果。它一向自傲的是，在《美国新闻与世界报道》所做的全美整体医疗品质调查中，它多次位居前5名、心脏科更是名列榜首。
2007年，中心采用了一种新的医护模式，以增进合作，提高绩效，降低成本。中心抛弃了传统的医院结构，以前内科统管心脏科、胸腔科、肠胃科等；外科负责普通外科，还有心脏、移植及其他专科手术。取而代之的是诸多学院，这些学院由若干个多学科团队组建，旨在治疗某个特定器官系统的所有疾病。例如其心血管学院就包括了有关心脏与血管系统的所有医疗工作，像心外科、心脏病学、血管外科、血管医学等，让心脏内科和外科医生共同诊治病人。新模式不仅对医疗效果和成本控制都产生积极影响，同时也提升了患者体验。
然而，某些进展很快就令中心的管理者意识到，这些变化和成绩远非足够。2008年，CMS为使消费者作出更知情的决策，并激励医院提高医护水平，它决定在网上公布其满意度调查及各医院医护质量比较的数据。CMS宣布从2013年起，在医疗保障系统对医院的支付金中，约10亿美元将会与医院在这些方面的表现密切相关，到了2017年，依此办法发放的金额将增加一倍。
CMS的满意度分数基于随机抽选的病人，在出院后对一些问题的答复。这些问题涉及医护人员与病人的沟通是否充分，护工对患者是否彬彬有礼，工作人员对呼叫铃声的回应是否及时，对他们疼痛的处理是否到位，病房和浴室是否洁净等。他们还要求病人对医院进行整体评分，并给出他们是否愿意推荐朋友和家人来这里就诊的意见（见附图“从表现平平到行业翘楚”）。
在2008年，即CMS推出这项政策的当年，克利夫兰医学中心的整体得分仅仅居于中流，在有些方面的表现甚至惨不忍睹：在诉求回应和房屋洁净方面的排名落在垫底的4%，在病房夜间安静程度方面排倒数5%，医生与患者沟通的技巧是倒数14%、护士的沟通技巧是倒数16%。科斯格罗夫坦言：“患者选择这里是因为我们高超的医术，但他们却不怎么喜欢我们。”
在听到患者及家属的叙述并读到相关的消费者调查后，他意识到不能完全指望先进的医疗水平来吸引患者，因为这很容易被患者在选择医院时对良好治疗体验的期待所压倒。于是，站在医院管理的角度，他决定将改革重心放到提升患者体验方面。
领航改革
领航改革
科斯格罗夫明白，要达到这一目标，中心必须脱胎换骨。然而，让员工改变已经根深蒂固的思维模式及行为谈何容易。近年来，成本的压力已迫使不少医院，在医学问题益发复杂、管理难度节节攀升的情况下不得不裁去部分后勤人员。此时，再要浪费人力财力进行改革尤其困难，而要赢得医生的认同更是难上加难。克利夫兰医学中心与众不同的是，虽然医生也是职工，但他们拥有更多权力。他们中许多都是各自领域的佼佼者；他们是患者选择克利夫兰医学中心的主要原因——或者说惟一原因。科斯格罗夫根本无法使这些医生言听计从。
基于此，科斯格罗夫决定设立一个新职位：首席体验官。起初他任命了一位并非从业医师的外来人员，这位女士在工作两年后离开了。此后，他就任命来自中心内部的一位高级医师当此重任。这位医生既了解兼顾患者体验与医疗效果将带来的挑战，同时又具有足够威信。他就是梅利诺。
当时，梅利诺刚从MetroHealth医学中心（克利夫兰一家大型县立医院）调到他早年担任过研究人员的克利夫兰医学中心。在委任之时，他已经着手将消化病学院改制成“患者至上”式的机构。成为外科医生前，他曾有在政府和民意调查机构的工作经验，也曾任一家社区医院的董事会成员。
在与科斯格罗夫的交谈中，梅利诺讲了他父亲多年前在克利夫兰医学中心就医时的一个故事。那段经历很不愉快：护士们对患者诉求没有反应，医生也不会每日巡诊。他父亲最终在中心去世时，认为这是世界上最糟糕的地方。“不应该让这个故事重演。”梅利诺说。他和科斯格罗夫都承认并不知道达到这一目标要花多大代价。“我们得一起想办法。”梅利诺对CEO说。在他们交谈20分钟后，科斯格罗夫的办公室主任就将首席体验官的职位授予了梅利诺，并要求他将一半的时间和精力投入到这项变革中（他现在所投入的时间和精力已经达到80%）。
为贯彻这条指示，科斯格罗夫给梅利诺设立了一间“患者体验办公室（OPE）”。现在，OPE共有包括项目经理、数据专家、优质服务培训师等112人，年度预算为920万美元。OPE的职责包括开展并分析患者调查、解读患者投诉、管理“患者之声”咨询委员会、培训员工，以及与其他科室合作，发现并解决问题。
对问题开诚布公
对问题开诚布公
要让所有员工都严肃对待这项变革绝非易事。医生与护士通常都专注于完成治疗，常常无法用非专业的语言向病人将病情交待明白。而护工们更做不到这一点。
员工的无知和增大的成本压力，是他们面临的另两大困难。医院的大部分员工并不了解或重视CMS评分，也不明白如何提升患者体验。一些管理者错误地认为提高伙食水平、换上大屏幕电视就能解决问题，还有一些人不愿将本就很紧张的资金投入变革中。在这些方面，克利夫兰医学中心的情况也不例外。
梅利诺上任后，OPE的首个举动便是公布CMS所有详细调查数据：从整体到分项评分。这是科斯格罗夫的主意。在成为首席执行官之前，科斯格罗夫曾任心胸外科主任，肩负着提升整个科室治疗效果的任务。在他看来，有效方法之一便是公布每位医师和治疗方案的疗效数据，方便大家互相比较。他希望公布CMS的评分会起到同样效果。从一定程度上说，他的愿望实现了：被震惊的员工意识到了问题的严重性。然而，他们仍处于迷茫中，不知道自己如何提高评分。
对需求了如指掌
对需求了如指掌
梅利诺认识到，要实现质变，就必须制定相应的策略与计划。为了衡量所取得的进步，他决定采取CMS在满意度调查中所用的指标——医疗机构系统的医患评估。作出这一选择并不难：CMS的数据具有公信力，消费者能通过网络查看，并很快影响医院获得的医疗保障补贴金。然而，整个医疗系统不了解病人为何如此评价医院，也不知道病人的内在需求。
克利夫兰医学中心为提高对患者的吸引力采取过各种措施：在门口设迎宾人员、重新设计制服、改善伙食等。然而这些手段并没有见实效，影响CMS评分的因素仍然不明。
梅利诺认为，如果把患者体验确立为优先战略，那么员工们必须明确了解这意味着什么、每个人应为此担负何种责任。他给出的定义很宽泛：患者体验，是患者从决定来此治疗到出院的整个过程中，遇到的每个人和每件事物。改善患者体验被称作“360度管理”。
虽然医疗机构总是谈论在提供优质关怀时，理解他人的重要性，但他们对患者经历治疗时的体验知之甚少——除了他们能告诉医护人员的那些内容。因此，梅利诺委托他人做了两项研究。一是涉及从参加过CMS电话调查的患者中随机抽选的一群人，研究者对每人进行追踪调查，了解他们回答每个问题的作答原因。二是针对在CMS调查中评分最低的一个护理单位以人类学视角展开研究。研究者观察员工和患者间的互动，并针对发生的事件询问双方的看法。
这两项研究收获多多。虽然问题发生的一些原因并不意外，但很显然员工们并不总能记住并重视这些要点。病人们并不想待在医院，他们恐惧、迷惘和焦虑。他们都希望能从真正理解患者心情的医疗工作者身上获得安慰，他们的家人也认同这些想法。
病人们同时也渴望更有效的沟通：他们想知道周围所发生的一切，也想知道治疗计划；他们想掌握每一分钟的最新动态，也想得到协调更佳的治疗。当医生和护士缺乏沟通时，病人只会觉得没有人为他们负责。
这些研究也表明病人在打分时会夸大一些指标：例如，如果房间很脏，患者就会把这看作医院护理不力的标志。
另一项惊人的发现关系到医生与护士恰当举止的重要性。当医护人员表现得愉快时，病人的满意度就高。究其原因，并不是病人更渴望与心情愉快的工作人员互动，而是他们相信如果工作人员情绪低落，那么这种不快或由病人的某些行为引发，或出于他们不愿意吐露的一些实际情况。
人人皆为“照顾者”
人人皆为“照顾者”
大多数医院认为最主要的关系是医生与患者间关系；其他员工会把自己看作辅助角色。然而在患者看来，所有人之间的关系都十分重要。
为了解一个病人通常会遇到多少人，梅利诺请一位将要进行一例无合并症结直肠手术的女患者，记录在她5天的住院生活中会遇到多少医护人员。结果是她接触了8名医生、60名护士，还有许多连她也记不清的其他工作人员（抽血人员、环卫人员、运输人员、伙食服务人员及住宿管理人员）。在中心度过的120个小时中，只有寥寥几小时是与医生共度的。值得一提的是，她的日记根本没有记录在非治疗区的，如财务、市场、停车、饮食后勤等部门的工作人员。这些人员虽未直接与她打交道，但却很有可能对她的住院体验产生重大影响。梅利诺意识到所有工作人员都应担当“照顾者”的角色，也认识到以往以医生为中心的关系应切换为以“照顾者”为中心的新关系。
为让所有人据此行事，梅利诺提议让所有4.3万名员工参加一项为时半天的培训。他希望将所有人随机分成8-10人的小组，经过训练的协调员安排每组人员围坐在桌前——这样，工友或许会被安排在神经外科大夫和护士中间。所有人参与的角色都是“照顾者”，各自分享自己做过的和可以做得更好的事，这些事能够把患者放在第一位、帮助克利夫兰医学中心提供世界级医疗服务。他们也像一般窗口行业的工作人员那样接受基本行为的训练——微笑；告诉患者和其他工作人员自己的名字、职位，以及其他在工作流程中可能被问到的问题；积极地倾听患者并提供援助；通过了解病人的一些个人信息与他们建立关系；以及表达对患者的感谢。这一为期半天的培训项目预计会花费1100万美元（含工作人员的工资）。
科斯格罗夫十分欢迎这一想法，然而管理层中的一些人对此持怀疑态度。管理层中的医生们表示其他医生永远不会赞同这一计划，也没有必要让他们从繁忙的工作中抽出时间参加此类活动。同时，护士长担心将护士调离病房会影响到生产力，认为如果没有量化的投资回报率，就无法证明这一计划合理可行。科斯格罗夫静静听完这些讨论，然后表示，任何破例都会有损这一计划的主要目的：消除医生和其他员工之间的鸿沟，塑造一种统一的文化，使所有人齐心协力为病人的利益服务。同时，虽然没有核算投资回报率，“但是如果不采取这样的行动，病人和我们的医院要付出的成本又会是多大？”于是，管理层不再争论，接受了这一决定。
这一方案于2010年年底启动，花费整整一年时间让每个人都参与其中。一些医生试图请假，但被拒绝。正如预期的那样，这一方案产生了深远影响。不是医生的工作人员很惊讶他们能有机会和医生共坐，讨论他们如何也是“照顾者”中的一员。参与者们相互分享各自在不能创造愉快环境时感到的沮丧。即使是之前对此抱有成见的医生，事后也觉得这项活动十分有益。
刻骨铭心的变革
刻骨铭心的变革
为持续、永久地改变人们的工作方式，克利夫兰医学中心采取了一系列其他措施：
1.发现问题 梅利诺建立了一套系统，以追踪分析患者的态度及申诉，找出并纠正问题的根源。正像许多医院一样，克里夫兰医学中心已有一套相似的增进医疗安全的方法。把相似的方法应用到不整洁的病房、嘈杂的环境、不畅的医患交流等问题上并非难事。此外，中心的商业智能部门也利用电子告示板向所有管理者展示实时数据与信息。
2.建立流程和规范 梅利诺在OPE设立“最优实践部”，以找出、实施、促进及监测在CMS调查中得分最高的医院的做法。OPE曾多次在推广做法前，进行试点。
一些做法相对简单。比如方案之一就是对那半天训练的基本行为进行强化。作为这一方案的组成部分，管理者会监督员工，并亲自辅导那些落后的工作人员。
另一项与此相关的行动针对潜在患者——那些正选择去哪里接受治疗的人。潜在患者选择其他医院的常见原因是克利夫兰医学中心规模太大，很难获得看病机会；人们得有特殊的关系（认识里面的人）才能挂号预约。为此，科斯格罗夫给予病人机会，可在就诊当天打电话挂号——这在美国的大型医院中尚属首例。中心为预约挂号设单一专线，并集中管理所有科室的预约。当接到来电时，受到训练的接线员会说：“感谢致电克利夫兰医学中心，请问您是否需要今天就诊？”中心通过电视与广播广告，以“今天”为重点词宣传了这项新服务，并明确传达一个信息：克利夫兰医学中心不仅治疗疑难杂症，而且还想患者所想，急患者所急。这一妙招效果显著：在接下来一年中，新患者增加了20%；现在当日挂号的预约数，每年都超过100万人次。
另一个患者常见的抱怨是，虽然中心创立了诸多跨学科、跨科室的学院，但同学院间医护人员相互沟通协调并不通畅。梅利诺决心解决这一问题。为找出每个科室沟通障碍的深层原因，他测试了一套流程；之后再视每个科室的具体情况给出对应的解决方案。他每周邀请重要医疗单位主管，召开小组会议，选取在CMS调查中全院得分最低的单位作为试点。OPE组成团队每周都要开会讨论病人的投诉和忧虑，团队成员包括试点单位的主副护士长、病人最多的科室医生、环卫工作监督人，还有负责出院、保险和居家需求的病例主管以及护工和OPE代表。
试点单位的问题原因很快浮现。首先，护工和病例主管相互交恶，从不交谈；而他们是患者顺利出院的重要保证。试点单位需要处理大量的消化科和放射科医疗程序工作，但进度明显落后。一旦某一进度拖延，进行治疗需要禁止饮食的病人可能饿一天；更有甚者，有些程序延期至第二天，病人却一无所知，他们不得不忍饥挨饿。最后，在查房结束后，医生不一定与护士及时沟通，因此护士经常不知道病人当天的治疗计划。
这些问题并不难解决，只须先采取一些简单手段让问题浮出水面，然后让工作人员和睦相处，让病人了解周围发生的一切。例如，每周例会迫使医护人员定期与同事沟通，即使对自己并不喜欢的同事也要如此。在接下来的CMS调查中，这一试点单位的排名在不到一个月的时间里，从垫底迅速升至顶尖。
在CMS调查中，另一个影响克利夫兰医学中心整体得分的因素是其护理查房制度。每小时查房是公认的提高医疗安全、品质和患者满意度的做法。然而在2010年，克利夫兰医学中心就没有对此作强制要求；有的科室做到了按时查房，有的却没有。做到这一点的科室往往在患者体验方面得分较高。一旦中心管理层意识到两者之间的关系，他们就决定在心血管学院启动一项试验方案。负责这一方案的是时任护理部主任、现任中心执行总护士长的凯莉·汉考克。
在90天的时间内，指定单位的护士和助理们都被要求每小时巡视病人，并向他们问五个问题：您有什么需求吗？感觉哪里疼痛吗？需不需要帮您翻身？需要随身物品离您近些吗？您需要去卫生间吗？每次查房后，护士们必须填表，以证明她们完成了这些任务。护士长会对此进行现场审核，病人在临出院时也会被问及护士是否完成了规定流程。在此期间她们共照顾了4000名病人，结果是惊人的。完全照此行事的科室在CMS调查与护理相关的部分得分跃居前10%，而未完全照做的科室得分明显落后。而从不每小时查房的科室在所有单位排名中垫底。因此，科斯格罗夫命令整个中心贯彻每小时查房制度。
3.鼓动员工，提高全员参与度 克利夫兰医学中心的领导层深知，要在保证安全性和品质的同时提升患者体验，就必须有一支对工作参与度、满意度高的医疗队伍，能够了解并认同肩负的任务。这些任务包括通过提供优秀的专门医疗服务以率先垂范；研发、应用、评估及分享新技术；吸引最佳员工；提供最优服务；创造条件使患者能高效便捷地享受价格合理的医疗服务。盖洛普在2008年关于医疗机构员工参与度的调查中，显现这方面的问题严峻：在员工参与程度方面，克利夫兰医学中心仅位居第38百分位。解决这一问题的措施之一就是启动一项名为“照顾者庆典”的活动。这项活动旨在使管理者和一线员工，共同找出身边为患者利益或整个机构做出杰出贡献的同事。被提名的员工将获得不同数额的物质奖励，其中数额最高的是在年度典礼上颁发给最出色的“照顾者”及其团队的、价值2.5万美元的CEO杰出贡献奖。
从更广泛的角度来说，梅利诺、科斯格罗夫和管理层的其他成员都意识到，在人力管理和发展方面加大投入的必要性。他们认识到，机构中的2300名经理迫切需要相关培训，以提高团队成员的参与程度。现在，他们规定所有经理每三到四个月都必须参加为期一天的培训，以提高情商，更好地与员工进行变革方面的沟通，促成变革实施，帮助提升员工参与度。经理们必须上交年度计划，详陈如何提高手下员工的参与度及满意度（所采取的行动或包括更频繁地讨论工作期望、在科室或中心活动方面增进沟通、确保员工拥有供其完成工作的资源等）。这些举措使克利夫兰医学中心在盖洛普调查中的排名上升到第57百分位。这虽然代表了一定成绩，但中心管理者们认为这还远远不够。
设定患者期望
设定患者期望
病人不总是对的：有些时候，满足病人的期望，不一定对他们最有利。例如，病人不愿意在晚间被打扰，但有时医护人员必须在晚间叫醒他们，以便服药、接受治疗，或检查重要指标。由于有些病人不理解这些打扰背后的原因，因此他们在CMS调查问及夜晚房间安静程度时表现了不满。
OPE还发现在患者使用呼叫系统求助后，如果护士没有立即反应，即使并无紧急情况，病人也会感到不满。更深入的调查发现，即使对于情况并不紧急的病人，没能在呼叫后第一时间应答或到场的情形会使病人焦虑，担心紧急情况一旦发生，也不会得到立刻响应。病人所不了解的是，接到呼叫的工作人员会按紧急程度响应呼叫要求。
克利夫兰医学中心发现，如果使病人在入院前就了解住院期间将得到的服务，那么这些问题就会迎刃而解。因此，中心为即将入院的患者制作了患者手册和网上的互动式视频，向患者描述医院环境、治疗流程，并解释背后的运作原理。这些材料同时也给出了关于如何管理疼痛、如何与医护人员沟通等方面的信息。
此外，梅利诺还意识到，来自患者的帮助也能够帮助中心提升患者体验。例如，中心开始请多人病房中的病人减少在夜间的噪音。这样，发现问题、提升体验就更多依赖患者本身。中心还请病人举报清洁不力的房间，并请病人按时监督护理人员的洗手情况。
一些措施看上去微不足道，但却在控制成本、提升患者满意度方面发挥着重要作用。2012年，薪资及福利开支占中心营业收入的56%（物料和药品各自只占10%与7%）。为降低成本，医院都会力图提高员工生产力。在零售和服务业屡试不爽的方法之一就是鼓励顾客完成通常由员工完成的任务：如订机票、购物结账、回答其他顾客的问题等。如果能从顾客角度设计这一流程，那么就可以在提升病人体验的同时降低成本。
医院管理者或许会认为上述的种种方案有待考察 。然而CMS将医院获得的医疗保障补贴金与患者满意度挂钩的做法，将改变他们的看法。医院管理人员还应牢记：改变文化及流程以提高患者体验，能大大提高医疗安全性和品质。简而言之，以患者为中心、旨在为患者提供一流就诊体验的服务已经成为医疗单位前行的必由之路。
虽然克利夫兰医学中心的进步已经有目共睹，但中心的管理者深知真正的胜利还远在前方。在运行过程中还存在诸多短板，仍然较低的员工参与度就是其中之一。在根本层面，管理一个真正以患者为中心的机构并非仅是一个项目、一种方案，而是一种工作常态。要做到患者心中的最佳，就意味着持续分析自身可供提高的方面，并不懈探索提高的途径。百尺竿头总能更进一步。(许小凡/译 牛文静/校)
詹姆斯·梅利诺是一名结直肠外科医师，时任克利夫兰医学中心首席体验官。
阿南思·拉曼是哈佛商学院UPS基金会商业物流学教授。
