吉宁博士观点
心脏手术期间体外循环质量管理体系，涉及到组织灌注是否接近生理状态，同时也关系到围手术期恢复与预后，CPB的目标管理是确保组织最佳的类生理性灌注。建立科学的、可操作的CPBQM系统，是客观评价CPBQM的基础。灌注师的主观能动性、新技术的应用和设备的改良是提升CPB质量的关键，也是预防CPB后并发症的发生、降低心脏手术后患者死亡率的基础工作之一。
一、资料与方法
1.患者情况随机选取风湿性心脏病(RHD)患者70例行瓣膜手术，其中单纯二尖瓣置换(MVR)12例，三尖瓣成形(TVP)3例，主动脉瓣置换(AVR)15例，MVR+TVP28例，MVR+AVR+TVP12例。非紫绀类先天性心脏病患者(CHD)30例，体重均小于25kg，其中室间隔缺损(VSD)16例，房间隔缺损(ASD)+肺动脉瓣狭窄(PS)2例，VSD+卵园孔未闭3例，VSD+动脉导管未闭(PDA)1例，VSD+ASD2例，其他6例。RHD+CHD共计100例。由于和非紫绀型CHD的病理生理学的差异较大，故两组间不做比较，仅找出组内的变化规律。见表1。表1患者基本情况
2.麻醉方法全组患者采用静脉加吸入全身麻醉，经口插入气管插管，静脉用药为芬太尼，咪唑安定等，吸入麻醉药为异氟烷。
3.质量管理体系评价指标由于pH、BE是反映组织灌注和内环境稳定较为准确的指标；鼻咽-直肠温差则间接反映组织灌注及内脏的血流分配情况；PaO2、PaCO2、Hct反映氧供的量，SvO2、Hct间接反映氧耗的情况；Hct反映血液稀释的程度，K﹢反映电解质的变化；停搏液指数间接的反映了心肌保护的质量；故采用以上指标作为评价系统指标。
建立CPB数据库：CPBQM评价系统可以采用手工方法统计记分。将实际得分÷应得的满分(5分)×100既得出百分制得分，如手术中实测7项共得分30分÷35×100=85.71。
二、结果
得分情况CPB的质量管理体系控制项目在两类患者中得分情况不同，成人RHD得分偏低的项目表2质量控制项目和记分标准参照注：尿量指数：将转流中的尿量÷患者体重÷CPB时间；
停搏液指数：手术中氧合血和停搏液灌注总量÷患者体重÷主动脉阻断时间(min)；
温差是指主动脉阻断钳开放时的鼻咽温-直肠温差，其他项目采用血气测定值。
主要集中在Hct和SvO2，3分率分别点55.18%和79.21%，儿童得分偏低的项目为pH和尿量，其3分率分别占76.67%和36.67%，1分率分别为21.33%和41.28%。项目得分与ICU停留时间、呼吸机时间和住院时间均呈负相关(P<0.05或P<0.01)。
三、讨论
建立科学的、易操作的CPBQM系统的依据：CPB设备的改良和灌注质量的提升，与外科学和其他学科的进步共同促进了心血管外科的发展，在循证医学和全程质量管理体系迅速普及的今天，量化的、客观的评价心血管手术全过程的质量管理体系显得尤为重要。编制和确定CPBQM评价系统的前提，是在CPB过程中，灌注师可以及时调控CPB参数向标准靠拢，使组织灌注接近生理状态。灌注质量的调控也将影响到患者围手术期恢复和预后，是预防CPB后并发症的发生、降低心脏手术后患者死亡率的基础工作。CPBQM系统的内容，集中反映了灌注师的质量目标、可控的生理指标和CPB的灌注结果。
针对记分中低分值项目，找出相应的原因并进行技术改进，达到提升CPBQM的目标。CPBQM控制项目在两类患者中得分情况不同：本组RHD得分偏低的项目，主要是：①血液稀释，其3分率达55.18%，且集中为Hct值偏高，Hct值0.29～0.41，30例，Hct值0.18～0.24，9例，实验室和临床研究均认为CPB期间Hct以0.25～0.30为宜，既可保证有效的全身氧供，又能适当的降低血液粘滞度，增加组织的有效灌注，高于此标准时应予以纠正[2]；②SvO2度偏高，其5分率只有13.69%，除低温影响血红蛋白氧解离因素外，也有动脉-静脉短路的开放和奢灌的存在，应尝试使用血管活性药物或减低动脉流量。
CPBQM控制评价质量管理体系可以用于心脏手术期间CPB管理的定量评价，但仍然有一定的局限性，需进一步的改进和完善。
