吉宁博士观点
当前，随着医疗市场的竞争日益激烈，这使得医院管理环境的不确定性程度逐渐加深。医院为减轻压力，争取可持续发展的后备资源就必须从各个方面提升品质，增强自身的竞争力。其中，一个重要的方面就是由最初的简单成本核算转变为全面成本管理。成本管理是指运用成本管理的基本原理与方法，优化成本投入、改善成本结构和减少成本风险，对企业经营管理活动实行全过程、全员、全部门的成本控制的理论体系、管理制度机制和行为方式。目前，成本目标管理、价值过程和产品质量成本管理开始运用于各种所有制企业。那么，如何高效率进行医院成本管理，取得长期竞争优势，成为现代医院管理研究领域关注的焦点问题。
一、医院成本管理的特点
不同类型的企业管理都各有其特点。分析医院成本管理特点有利于有的放矢实施医院全面成本管理。
（一）对技术领域渗透性强。
在医院管理过程中，成本降低是有条件和限度的，在某些情况下控制成本费用，可能会导致医疗质量和服务水平的下降。因此，医院不能将成本管理简单地等同于降低成本，尤其是在科学技术高速发达的今天，医院单纯依靠成本的降低来获取优势是不可能的，而应通过资源配置的优化和资本产出的高效管理来提升竞争力。医院中医疗专家与技术人员的科研水平和临床经验是与医院竞争力休戚相关的事情，是医院成本管理过程关注的重要环节。这要求在医院管理的过程中，医疗专家、技术人员不仅要精通技术，同时还要求注意新医疗服务项目设计中的经济核算，使技术经济指标同成本计算结合起来，使专家技术人员成为双赢专家。
（二）重视医院发展的可持续性。
医院发展的可持续性在很大程度上取决于在医疗质量、医院环境、成本等管理环节上处于最佳状态。这要求医院向全成本核算管理转变。医院成本管理已从企业内部的成本管理，发展到全面的价值链成本管理，从传统的医院成本管理，发展到精益成本管理。这说明医院成本管理不再由利润最大化这一短期性的直接动因决定，而是定位在更具广度和深度的战略层面上。在管理实践中，医院开始以社会需求为导向，关注社会需求信息。同时医院以市场竞争对象现在的实力、变化趋势以及自己的技术、经济力量的现状等信息为基础来决策开发新医疗服务。此外，医院从长远出发雇佣年轻、文化程度高的员工，利用学习曲线，以获得较长时期的成本优势。
（三）患者参与医院成本管理。
在医院实施全面成本管理，除了依靠医院成本核算人员本身外，患者也是医院运营过程的参与者，因此提升患者本身的成本意识对实施医院全面成本管理具有重要作用。但是有些患者在就医过程中不从自己的实际病情出发，一味追求好药新药，或者要求进行不必要的检查，认为这样才能得到较好的疗效，造成过度治疗。因此只有提升患者本身的成本意识，才能最终实现全面成本管理的目标。
二、医院全面成本管理的主要内容
分析医院成本的动因是实施成本管理的重要工作。医院成本的内容和范围不应只局限于医疗服务环节，应结合医院成本管理的特点，全方位、全过程分析医院成本动因，从医疗服务的设计阶段就应该开始降低成本的活动。成本不仅包括生产过程中的各种有形的物料及人力的消耗，更应包括医院的规模、市场开拓、医院内部结构调整等无形的成本动因。医院成本主要可以分为医疗项目成本与病种医疗成本、活劳动成本和物化劳动成本、采购成本管理、维护设备成本。高效率的医院成本管理应根据成本动因采取相应的医院成本管理措施。
首先就医疗项目成本和病种医疗成本来说，目前我国医疗项目成本多用于医疗收费标准定价，而病种成本多用于付费研究。在医疗项目成本中，由于80%的产品是在产品设计阶段形成的，因此，全面成本管理的重点应放在新医疗项目的开发阶段，并将其看成是医院竞争成败的关键。而且，在新医疗服务项目成本形成过程中，技术因素占有很重要的地位，要搞好医院成本管理工作，必须贯彻技术主导和经济相结合的原则。其次就活劳动成本和物化劳动成本而言，医院成本是医院在开展医疗活动过程中消耗的活劳动和物化劳动之和。物化劳动的耗费提供医疗服务的物质条件。活劳动包括付给医护人员劳动报酬的补偿和扣除必要劳动消耗后的剩余劳动所创造的价值。由于医院属于技术领域渗透性强的企业，人力资源成本将是活劳动成本管理的重点。此外，采购成本管理是以采购为切入点，通过规范医院的采购行动，实施科学决策和有效控制，以质量、价格、技术和服务为依据。因此降低采购成本，成为降低价的重要影响因素。再者，维护设备成本。既包括对设备的重置成本进行分析，即当维护成本高与重置成本时，就不对其维修，也包括对固定资产折旧和维修费用，应合理计算使用年限和维修期，按产量或台时合理分摊该产品负担的费用。
当前，医院全面成本管理的基本方法有患者成本法、作业成本法和疾病诊断相关组法（DRGs），目前前两个方法在医院全面成本管理广泛应用。疾病诊断相关组法RDGs是以住院患者分类机制的基础，以患者病例组合为分类单位的成本核算方法。RDGs是医疗服务行业独特的成本核算法，不但能够控制医疗机构内部不同成本会计与财务会计之间的衔接及医院之间单位成本的可比性，区别不同治疗模式和患者分类中成本变化，而且在机构外部可以借助于成本核算结果来比较不同医院之间单位资源消耗和治疗成本。由于每种成本核算方法都有其优点和缺陷，结合我国医院改革发展的现状，探讨更为适宜的成本核算方法成为迫切需要解决的问题。同时，由于计算机软件的广泛使用，在医院管理过程中，结合不同的决策任务采取相应的成本核算方法也是可能的。
三、对医院全面成本管理的启示
（一）更新成本效益观念。
首先，降低成本未必提升成本效益。在全面成本管理的过程中，通过降低成本来度过金融危机是一把双刃剑。这种措施可能在短期内提升经济效益，但是未必会增加长期价值。其次，成本效益就是“为了省钱而花钱”。有时为了未来的更多收益应该支出某些短期看来似乎是高昂的费用。比如引进新型设备可能导致一笔较大的支出，但是，在今后设备使用期间，因设备利用效率的提升而增加的产出加上设备维修费用降低的综合效益，可能抵补支出而有余，这样就总体而言，效益有所增加。再次，打破“成本降低到一定程度即无法再降低”的传统思维误区。应该充分认识到医院成本降低的潜力是无穷无尽的。在各项经济指标发生变化的情况下，有时增加成本支出的绝对额，反会相应地增加医院的收益。因此，全面成本管理的内容不仅仅是孤立地降低成本，其目的是从成本与效益的对比中寻找成本最小化。现代科学的飞速发展使医院成本管理的范围向着与多学科相互结合、相互交叉渗透的方向发展，成本与技术密切结合，不但扩大了医院成本管理的范围，也开辟了降低成本的新途径。
（二）协调管理过程各个方面的关系。
协调各个方面的关系是实施全面成本管理的重要保障。首先要协调医疗服务质量与成本的关系。通常增加医疗服务的质量可能降低单位服务的成本，但是为了增加医疗服务质量而过多增加消耗，或为了节约成本而影响医疗服务正常需要都是不可取的。其次是协调医院成本管理与成本核算的关系。通过成本核算可以及时了解执行情况，分析成本升降的原因，及时为成本决策提供参考依据。一般可以实施院级成本核算、部门、科室和班组级成本核算、服务单元成本核算三级成本核算。再次要协调临床医疗科室与行政后勤科室的关系。前者为病人服务，后者为临床医疗科室提供环境支持和物质保障供应。二者都是医院经营中不可缺少的组成部分。实施全面成本管理，围绕“以病人为核心”合理制定管理核算方案，达成成本优化系统，提升医院的管理水平和竞争力。
（三）以人为本优化管理机制。
把职工看成是医院成本管理的主体，是决定医院成本管理的关键因素。因此，要树立以人为本的管理思想，调动人的智力因素，培养和发挥人的工作能力。同时构建有利于培养医务人员高尚医德的医疗管理制度。如选贤任能、扬长避短、制度管人、危机意识如竞争与淘汰制度，优胜劣汰的思想和危机感。此外，注意培养患者成本意识。在医院管理过程中，经理人对患者的参与意识，提升患者的成本意识。关键是要做好患者的思想工作，提升对医疗方案的认可。根据实际病情服药，并尽量减少不必要的检查，避免过度医疗。此外还可推行“临床路径”，创建标准化治疗模式。患者可以依此测算出治疗某种疾病的标准成本，减少每个环节的浪费，达成成本控制的目的。
